Когда эндометрий не виден на УЗИ: причины и приёмы визуализации
Коротко: эндометрий не удаётся чётко увидеть и измерить примерно у каждой десятой пациентки, и это нормальная рабочая ситуация, а не ошибка врача. Причины: положение матки при пролапсе тазового дна в пери- и постменопаузе, матка, подтянутая к передней брюшной стенке после кесарева сечения, кровь и сгустки в полости, аденомиоз, миома, внутриматочная спираль, ожирение и спаечный процесс. Приёмов много: от смены положения таза и бимануальной коррекции до трансабдоминального доступа с наполненным мочевым пузырём и соногистерографии. И главное правило, закреплённое в консенсусе ISUOG: если эндометрий не виден чётко, так и пишут в протоколе, не пытаясь измерить.
Причина 1. Положение матки
В постменопаузе при пролапсе угол между шейкой и телом матки сглаживается, матка вытягивается в одну линию и «отвисает», датчик не удаётся поставить в передний или задний свод так, чтобы эндометрий лёг перпендикулярно лучу. Приёмы: попросить пациентку наклонить таз и согнуть бёдра, надавить свободной рукой над лоном, выправить положение матки бимануально, подталкивая шейку датчиком и оттягивая дно рукой через живот. УЗИ в гинекологии это двуручное исследование: правая рука с датчиком, левая на животе пациентки, а не на панели аппарата.
Причина 2. Матка после кесарева сечения
Рубец подтягивает матку к передней брюшной стенке, трансвагинально виден плохо. Здесь часто выручает трансабдоминальный доступ при наполненном мочевом пузыре: абдоминальное исследование неотъемлемая часть гинекологического УЗИ, и о нём забывают. При наложении рубца на эндометрий меняют угол сканирования, как при спирали.
Причина 3. Кровь и сгустки в полости
Сгустки сливаются с эндометрием и имитируют образование вплоть до подозрения на злокачественный процесс. Признаки сгустка: аваскулярен, деформируется и смещается при надавливании, может уходить в цервикальный канал. Если сомнения остаются, вводят жидкость в полость как при соногистерографии, выполняют аспирацию или, если кровотечение не угрожающее, повторяют осмотр через несколько дней: к концу цикла содержимое часто исчезает. Показания и техника введения жидкости: Соногистерография.
Причина 4. Аденомиоз и миома
При аденомиозе субэндометриальные кисты, эхогенные островки и полоски сливаются с эндометрием, и вместо чёткой полосы видна размытая структура с неровной границей. Миома деформирует полость, узлы 0–1 типа перекрывают эндометрий. Здесь помогают осмотр в двух плоскостях, аккуратная компрессия, при которой слои эндометрия скользят друг относительно друга, а также объёмное сканирование с коронарным срезом: 3D-УЗИ матки. Отдельно о миоме: УЗИ при миоме матки и эндометрий.
Причина 5. Внутриматочная спираль
Сама спираль затеняет эндометрий и требует переориентации угла сканирования. При гормональной системе эндометрий ожидаемо тонкий и гиперэхогенный, при негормональной не меняется. Положение спирали, косое или с внедрением элементов в миометрий, лучше всего показывает 3D.
Причина 6. Ожирение, большая матка, спайки
Большое расстояние от датчика до эндометрия, крупная матка, спаечный процесс снижают качество изображения и чувствительность допплера: может показаться, что кровотока нет, хотя он есть. Помогают гармоника, увеличение, смена датчика на более низкочастотный при абдоминальном доступе и трезвая оценка ограничений в протоколе.
Дополнительные доступы и повтор
Трансперинеальное и трансректальное исследование иногда неожиданно информативны, особенно у пациенток, у которых трансвагинальный доступ невозможен или затруднён. Если ситуация не экстренная, исследование повторяют в следующем менструальном цикле в первой фазе: на какой день цикла делать УЗИ эндометрия.
Что писать в протоколе
Честно: «эндометрий по причине такой-то чётко не визуализируется, измерение толщины невозможно», с указанием причины и того, что удалось оценить. Придуманная цифра опаснее её отсутствия: гинеколог примет решение на основании несуществующего измерения. Норма толщины и когда её вообще не стоит измерять: Толщина эндометрия: норма по УЗИ.
Что нужно от аппарата
Внутриполостной датчик с широким углом обзора и гармоникой, конвексный датчик для трансабдоминального доступа, чувствительный допплер, кинопетля для оценки смещения сгустка при компрессии и объёмное сканирование для аденомиоза и миомы. Как выбирать датчики и читать спецификацию: Типы датчиков УЗИ, Настройка B-режима.
Материал носит справочный характер и адресован специалистам ультразвуковой диагностики и гинекологам. Он не заменяет клинические рекомендации и не является руководством к лечению. Заключение и тактику определяет лечащий врач.